帕金森病“剂末现象”伤脑筋？别慌，专家来支招了！
来源：中检健康
编辑：中检健康
时间：2019-04-10
帕金森病（PD）运动并发症的防治一直是帕金森病治疗中的难点，尤其是药物使用过程中出现的剂末现象，大大影响着患者的生活质量，也困扰着许多临床医生。
在刚刚结束的第8届东方神经病学会议上，上海交通大学附属新华医院的刘振国教授以上海地区帕金森病患者的剂末现象现状调查为切入点，探讨了帕金森病剂末现象的识别、评估和管理。
在刚刚结束的第8届东方神经病学会议上，上海交通大学附属新华医院的刘振国教授以上海地区帕金森病患者的剂末现象现状调查为切入点，探讨了帕金森病剂末现象的识别、评估和管理。
PD剂末现象：诊断标准暂未统一
PD运动并发症可分为运动波动和异动症，而剂末现象是一种最早出现和最常见的运动波动。它主要表现为在每剂左旋多巴使用末期，逐渐再次出现PD症状，这种症状出现是可预测的。研究表明，运动波动在长病程PD中普遍存在，其发生率随病程进展而逐渐增加。
剂末现象的临床诊断具有一定的争议，争议主要在于是否应考虑左旋多巴每剂治疗剂量，或每剂治疗维持时间。
但诊断标准均包括：
1）症状的再现
2）可预测性。
目前普遍接受的是，医生的判断是诊断剂末现象的金标准。
WOQ-9：有效的患者自我筛查工具
剂末现象有许多筛查工具，其中WOQ-9是最常用的筛查工具，患者可通过这些问卷进行自评，然后临床医生可以结合患者的自评结果进行诊断。WOQ-9简单便捷，而且中文版本的信效度也已得到证实，可作为剂末现象的初筛工具。
2012年，我国全国范围内28家三甲医院联合进行的一项研究表明，剂末现象发生率为46.5%。该研究采取的诊断标准是左旋多巴疗效维持＜4小时。
刘教授的团队在上海地区二、三级医院中也进行了调查，其结果显示剂末现象的发生率略高于前述的全国范围多中心调查，可能与他们采用了更为宽泛的诊断标准有关。
值得注意的是：患者用WOQ-9自评，发现的剂末现象的比例显著高于医生诊断的比例。刘教授认为，在剂末现象的诊断中，病人的自我体会非常重要。
剂末现象：有哪些相关因素？
一些研究探索了剂末现象发生的相关因素。左旋多巴每日剂量较高、使用时程长是剂末现象的独立危险因素。国际多中心随访研究STRIDE-PD表明，起病年龄早、女性、帕金森综合评分量表（UPDRS）-II评分高、UPDRS-III评分高等是剂末现象的危险因素。
我国的多中心随访研究也有类似的结论。并且，我国研究结果还显示中药的添加虽对运动并发症没有显著效果，但可能有益于改善非运动症状。
整体化管理，个体化治疗
对于PD运动并发症，刘教授认为：
首先，全程化管理、整体化预防十分重要；其次，应考虑到临床分型、病程、生活需求和药效经济学来进行个体化治疗。
2018年世界运动障碍学会（MDS）帕金森病运动症状治疗建议中，左旋多巴/卡比多巴，COMT抑制剂如恩特卡朋等，MAO-B抑制剂如雷沙吉兰等，非麦角类多巴胺受体激动剂（DA）如罗替高汀、普拉克索、吡贝地尔等，均对症状波动有效。
2017年，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南强调了运动症状对生活质量的影响，如果症状早期已经影响生活质量，则不要再等待，直接给予左旋多巴治疗。刘教授认为，NICE指南的这点非常具有临床实用性。
最后，刘教授提出了对于帕金森病运动并发症的治疗理念：“一保二控“。“保”，以保证生活质量为目标，结合运动并发症危险度评估，制定临床方案；“控”，则是结合刘教授团队提出的运动并发症风险评估量表，控制左旋多巴的剂量。
根据上述量表打分，症状波动＞2分、异动症＞4分者，左旋多巴剂量要“控制”，不宜过大；症状波动≤2分、异动症≤4分者，左旋多巴剂量要“调控”，要用足量。
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