突发晕厥找不到病因 看完这3张图就明白了
来源：中检健康
编辑：中检健康
时间：2019-07-28
病例解析
这是一个典型的反复意识丧失的病例，患者意识反复发作，每次持续10-几十秒钟，能够自行恢复，符合晕厥的定义。
患者老年男性，既往有高血压、糖尿病等病史，否认冠心病史，意识丧失前无体位变化，无前驱症状，看起来心源性晕厥不能除外，体位性低血压和血管迷走性晕厥暂无支持证据。
而患者入院后心电图的异常，更加把晕厥导向了心源性晕厥的方向，尤其是心律失常性晕厥。
接下来，我们就从患者两份异常的心电图入手，去试图揭开晕厥背后的原因。
首先来看图1，基础心律为窦性心律，最明显的异常在QRS波，QRS波增宽，V1导联为rS型，V5、V6导联为R波，符合完全性左束支传导阻滞的定义。
这是一个典型的反复意识丧失的病例，患者意识反复发作，每次持续10-几十秒钟，能够自行恢复，符合晕厥的定义。
患者老年男性，既往有高血压、糖尿病等病史，否认冠心病史，意识丧失前无体位变化，无前驱症状，看起来心源性晕厥不能除外，体位性低血压和血管迷走性晕厥暂无支持证据。
而患者入院后心电图的异常，更加把晕厥导向了心源性晕厥的方向，尤其是心律失常性晕厥。
接下来，我们就从患者两份异常的心电图入手，去试图揭开晕厥背后的原因。
首先来看图1，基础心律为窦性心律，最明显的异常在QRS波，QRS波增宽，V1导联为rS型，V5、V6导联为R波，符合完全性左束支传导阻滞的定义。
图1：患者入院后记录的异常心电图。
更确切地说，患者V1导联r波<0.1 mv，I、aVL、V5、V6导联均存在切记，QRS波宽度达180 ms，符合真性完全性左束支传导阻滞的定义，这提示患者心脏传导系统中的左束支，存在严重病变，已经传导很慢甚至不再具有传导功能了。
另外，患者PR间期为220 ms，轻度延长，存在一度房室传导阻滞。
图1揭示了患者存在的传导系统异常，为心源性晕厥增添的证据，但尚未完全解释患者晕厥的原因，我们接着看图2。
图2中可见宽窄不同的QRS波，分别用红色、黑色和蓝色方框进行标识。
图2：患者入院后记录到的另外一份心电图。
图2中首先我们注意到，P波多于QRS波（P波用箭头标识），P、R之间无固定关系，说明存在房室分离。其QRS波存在多种形态，不再是图1中的统一的左束支阻滞图形。
红色方框内的QRS波依然为左束支传导阻滞的形态，而蓝色方框内，QRS波相对窄，I、aVL导联终末可见粗钝的S波，是右束支传导阻滞吗？
图1中我们已经知道，患者的左束支传导阻滞为真性左束支传导阻滞，其左束支已经丧失了传导功能，如若图2中蓝色方框内的窄QRS波为右束支传导阻滞，那么激动只能沿着左束支下传，造成右束支传导阻滞（图3），这和患者左束支病变严重，不能传导，明显不符。
结合患者存在房室分离，P波多于QRS波，存在三度房室传导阻滞，这个相对窄的QRS波不是右束支传导阻滞，就只能是室性逸搏了，但它为什么产生了类右束支传导阻滞的图形，且相对比较窄呢？
这是由于室性逸搏的逸搏点刚好在左室内的左束支区域附近，逸搏点的出现，“克服”了左束支传导阻滞，使得左右室的激动相对同步，不但产生了类似右束支传导阻滞的图形，且宽度接近正常。黑色方框内的QRS波形态介于另外两种QRS波之间，属于右束支下传和室性逸搏形成的融合波，也支持了上面的诊断。
图3：心房至心室的传导，在希氏束以下分成右束支或者左束支，室上性激动下传心室，必然经过其中之一，左束支传导阻滞时，沿右束支下传，右束支传导阻滞时，沿左束支下传。
至此梳理下患者存在的传导系统异常：间歇性三度房室传导阻滞，一度房室传导阻滞，左束支传导阻滞，室性逸搏。左束支传导阻滞和室性逸搏的存在，说明患者右束支间歇性阻滞，在其工作正常时，激动可下传心室，在其发生阻滞时，即发生室性逸搏。
而患者间歇性三度房室传导阻滞的发生，则是由于双侧束支传导阻滞，阻滞位点在希氏束以下，而不是房室结。希氏束以下部位阻滞导致的间歇性三度房室传导阻滞，正是患者发生晕厥的原因。
对于进一步的治疗，希氏束以下部位阻滞导致的间歇性三度房室传导阻滞，为起搏器的I类指证，不只是为了缓解晕厥症状，更是为了预防三度房室传导阻滞导致的死亡！
参考文献：
[1]The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), Malcolm S. Thaler.
[2]周氏心电图学第6版，郭继鸿主译。
[3]心电图学，郭继鸿主编。
文章来源：何金山 / 医学界心血管频道
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